醫(yī)療機構(gòu)申請書（精選25篇）

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇1
　　西河口鄉(xiāng)民政辦：

　　我叫張先生，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。

　　我于20xx年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開支儉省到最低，也花去醫(yī)療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的.開支。

　　懇請民政部門領(lǐng)導，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費給予報銷，為盼。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇2
　　xx縣物價局：

　　診所是經(jīng)xx縣衛(wèi)生局許可、由x個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)（診所），為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及xx縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準，履行各項責任和義務。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇3
　　衛(wèi)生局：

　　本人姓名，性別男�，F(xiàn)年xx歲，身份證號碼，20xx年xx月畢業(yè)（學校）（系專業(yè)），文化程度。于20xx年xx月xx日取得醫(yī)師資格。

　　本人擬于（市縣鎮(zhèn)村）申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務用房面積xx平方，米，并購置了等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇4
　　尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：

　　你們好！

　　我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請�，F(xiàn)將基本情況報告如下：

　　一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

　　二、醫(yī)生宋成燕，身份證號：，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

　　三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

　　四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇5
　　上級：

　　設(shè)置單位（人）：________（章）

　　________年____月____日

　　填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；

　　2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；

　　3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

　　4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

　　5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；

　　6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；

　　7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

　　8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

　　9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

　　10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；

　　11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

　　12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

　　申請：

　　時間:20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇6
　　阿克蘇市衛(wèi)生局：

　　隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇7
　　尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導：

　　你們好!

　　我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

　　1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

　　2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。

　　3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

　　4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

　　5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

　　1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。

　　2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。

　　3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。

　　4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

　　5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

　　新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請

　　申請單位：

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇8
　　尊敬的市合管中心領(lǐng)導：

　　你們好！

　　我是武廟鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

　　我室在市衛(wèi)生局、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的'正確引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛(wèi)生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提出申請。望批準為感！

　　申請人：

　　申請單位：簡陽市xx鄉(xiāng)xx村衛(wèi)生室

　　二○一六年三月二十五日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇9
　　申請單位：

　　申請日期：

　　息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

　　填表說明

　　一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

　　二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

　　三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

　　四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件

　　2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

　　3、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復印件(人數(shù)超過50人的醫(yī)療機構(gòu)可在醫(yī)務人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號);

　　4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度;

　　5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導和專職管理人員名單;

　　6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供盤片);

　　8、房契或租房協(xié)議及復印件(醫(yī)院除外);

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇10
　　尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：

　　你們好!

　　我是X村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。

　　我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

　　申請人：

　　二○一二年十二月六日

醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇11
　　尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：

　　你們好!

　　我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

　　1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

　　2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。

　　3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

　　4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

　　5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

　　1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。

　　2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。

　　3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。

　　4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

　　5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

　　新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日